Színes nyomat egyszerű, díszítetlen fa keretben. A nyomat Máriát ábrázolja az ölében a Kis Jézussal. Körben virágos keret kicsi képekkel. Daxhammer Borbála első szentáldozási emléklapja 1912. április 14-i dátummal. Magyar nyelvű. Egy akasztókarika van a hátoldalán.